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Antrag auf Durchführung eines
Güteverfahrens
Gütestelle:
Britta Ewert, Master of Mediation (MM)
Le-Puy-Str.17
59872 Meschede
Gütestelle
Personalangaben
a. Antragsteller
Name, Vorname / Firma, ggfls. Name und Vorname des gesetzlichen Vertreters:
Geburtsdatum, ggf. abweichender Geburtsname:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort, Landgerichtsbezirk (kein Postfach):
Festnetz / Handynummer / E-Mail Adresse:
b. Antragsgegner
Name, Vorname / Firma, ggfls. Name und Vorname des gesetzlichen Vertreters:
Geburtsdatum, ggf. abweichender Geburtsname:
Straße, Hausnummer (kein Postfach):
PLZ, Ort, Landgerichtsbezirk:
Festnetz / Handynummer /E-Mail Adresse:
Schlichtungsgegenstand
Gegenstand des Begehrens / behaupteter Anspruch :
(tragen Sie hier bitte ein, was Sie vom Antragsgegner fordern, also z.B. Zahlung eines bestimmten Geldbetrags)
Begründung / Kurze Sachverhaltsdarstellung
(bitte benutzen Sie ein gesondertes Beiblatt)
Verfahrenskosten
Dem Antragsteller ist bekannt, dass für die Durchführung des Gütestellenverfahrens einen Kostenvorschuss in Höhe von 80,00 € zu zahlen ist.
Hierzu erklärt der Antragsteller (Unzutreffendes bitte streichen*):
Der Kostenvorschuss für das Gütestellenverfahren wird bei Antragstellung in bar*/ per Überweisung* auf das Konto der Mediatiorin Britta Ewert, Konto-Nr. 73661 bei der Stadtsparkasse Meschede (BLZ: 464 510 12) gezahlt.
Dem Antragsteller ist bekannt, dass sein Antrag auf Durchführung des Schlichtungsverfahrens als zurückgenommen gilt, wenn der Kostenvorschuss nicht innerhalb von 14 Tagen nach Antragsstellung beglichen wurde.
Dem Antragsteller ist ferner bekannt, dass nur ein Teilbetrag in Höhe von € des eingezahlten Kostenvorschusses zurückerstattet wird, wenn das beantragte Schlichtungsverfahren ohne Schlichtungsgespräch endet.
Eine evtl. teilweise Erstattung des Kostenvorschusses ist auf folgendes Konto des Antragstellers zu leisten (bitte ausfüllen):
Empfänger: ______________________________________________
Konto Nr.: ______________________________________________
Bank: ______________________________________________
BLZ: ______________________________________________
Hiermit wird die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens bei der oben bezeichneten Gütestelle zwischen den genannten Beteiligten wegen des bezeichneten Schlichtungsgegenstandes
b e a n t r a g t.
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Ort und Datum Unterschrift der / des Antragsteller/s